Implementation des intraoperativ chirurgisch-gesetzten, laparoskopisch-sicht-kontrollierten „Transversus-Abdominis-Plane“-Blockes mit Bupivacain bei elektiven laparoskopischen Darmresektionen

ZusammenfassungDas moderne multimodale perioperative Schmerzmanagement bietet sowohl auf anästhesiologischer als auch auf chirurgischer Seite diverse Möglichkeiten, den postoperativen Schmerz optimal zu kontrollieren. Bei starker Empfehlung der aktuellen ERAS-Kolorektal-Guidelines (2018) zur Nutzung eines laparoskopischen „Transversus-Abdominis-Plane“-Block (L-TAP) wurde dieser im Universitätsklinikum Mannheim modifiziert, um den Patienten sowohl ein möglichst schmerzarmes Erwachen im Aufwachraum als auch eine schmerzfreie 1. postoperative Nacht zu ermöglichen.Der L-TAP ist bei allen laparoskopisch-kolorektalen Operationen indiziert. Insbesondere bei Verfahren, die einen vergrößerten Bergeschnitt (z. B. Pfannenstiel-Schnitt im Unterbauch) zur Bergung des Präparates erfordern.Der L-TAP wird zweizeitig, am Anfang der Operation nach Anlegen des Pneumoperitoneums, sowie am Ende der Operation, vor Entfernung der Trokare, durchgeführt. Insgesamt werden bei dieser L-TAP-Technik ca. 266 mg Bupivacainhydrochlorid verabreicht. Die Mischung aus 30 ml Natriumchlorid 0,9% und 60 ml Bupivacainhydrochlorid 0,5% wird an 3 Lokalisationen je Bauchseite injiziert. Die Injektionsstellen befinden sich in der vorderen Axillarlinie 2 cm oberhalb der Crista iliaca, 2 cm oberhalb der erstgenannten Injektionsstelle sowie in der Medioklavikularlinie 2 cm unterhalb des Rippenbogens. An diesen Stellen wird dem Patienten jeweils ca. 7 ml gespritzt. Während dieser Injektionen findet eine intraabdominelle Sichtkontrolle nach Setzung des Kameratrokars laparoskopisch statt. Dabei ist darauf zu achten, dass sich zwischen den Muskelschichten langsam eine deutliche Vorwölbung nach intraabdominell ausbildet.Durch ein intensives postoperatives Monitoring der Patienten und Schulung des Personals konnte gezeigt werden, dass die Patienten signifikant profitieren durch eine streng korrekte Durchführung des L-TAP. So konnte der postoperative mediane Gesamtmorphiumbedarf der ersten 3 Tage von 25,625 mg (0–150 mg) für einen inkorrekt durchgeführten L-TAP (n = 13) auf 5,625 mg (0–215,625 mg) für einen korrekt durchgeführten L-TAP (n = 49) signifikant reduziert werden (p = 0,024). Die Patienten profitierten ebenfalls subjektiv von der Durchführung eines korrekten L-TAP mit einer signifikanten Reduktion der Schmerzen auf der NRS im Aufwachraum von 4 (0–7) auf 1 (0–7; p = 0,044).