全科住院医师首次病程录书写评价与教学对策

目的 了解全科住院医师书写全科电子版首次病程录(简称首程)质量,为开展病历书写教学活动提供对策.方法 对 2021 年 4 月至 2022 年 3 月全科住院医师在全科病房轮转期间书写的首程,按自行编制的评分表进行双人评价.结果 共纳入评价首程 134 份,含 2019 级 43 份,2020 级 66 份,2021 级25 份.首程评分中最高分 95.5 分,最低分 73.0 分,平均分 84.3 分,总合格率 78.36%.在不合格率、诊断准确性和诊治对应扣分项中,2019 级与 2020 级比较,差异有统计学意义(P<0.05).除上述 3 项外,在合格率、其他病史概括、体格检查、一般治疗、药物治疗和其他治疗扣分项中,3 个年级间比较,差异有统计学意义(P<0.05).结论 全科住院医师的首程书写质量有待提高,指导医师应重视病历书写教学,加强书写全过程指导,发挥电子病历优势,采取有效策略激发住院医师主观能动性,提高书写技能和临床诊疗思维能力.