医保合理收费审计系统的设计与应用

目的 建立覆盖事前提醒、事中质控、事后监管的全过程医保基金闭环管理体系,保证医保基金使用的合理性,提升医院精细化管理水平.方法 根据制度、法规全面梳理审计规则,建立审计知识库,利用"医保管理+大数据"智能化平台,通过住院医嘱违规提醒、在院患者每日审计、患者转科/出院审计拦截、门诊病历违规提醒等多种审计方式在患者就诊期间进行动态审计,对历史数据进行大数据审计和医保指标分析,定位医保管理薄弱环节,构建全方位、全流程医保基金智能管理体系.结果 应用医保合理收费审计系统后,我院患者药占比(27.41％±3.38％vs.29.39％±2.87％)、耗占比(18.00％±1.60％vs.21.38％±2.00％)、辅助用药收入占比(0.33％±0.26％vs.0.43％±0.29％)、抗菌药物使用率(34.93±0.83％vs.40.43％±2.84％)、抗菌药物使用强度(37.13％±3.21％vs.40.43％±2.84％)、门诊患者次均费用[(150.03±6.73)元 vs.(180.25±5.95)元]相较于应用前显著下降,且差异有统计学意义(P<0.05);基本用药收入占比较应用前升高(31.69％±2.74％vs.30.49％±3.57％,P=0.030);出院患者次均费用较应用前有所下降[(17607.20±8060.41)元 vs.(20942.33±9991.38)元],但差异无统计学意义(P=0.050).结论 基于"医保管理+大数据"的合理收费审计系统,提升了医保基金监控效率,实现了医保精细化、动态化、现代化管理变革.