Rituximab Versus Cyclophosphamide En Traitement D’induction De La Granulomatose Avec Polyangéite : Essai Thérapeutique Émulé

IntroductionLa non-infériorité du rituximab (RTX) par rapport au cyclophosphamide (CYC), en traitement d’induction des vascularites associées aux ANCA, a été montrée dans des essais thérapeutiques, sans avantage spécifique d’un des deux traitements pour la granulomatose avec polyangéite (GPA, Wegener). Cependant, une analyse post-hoc a suggéré que le RTX pourrait être plus efficace que le CYC pour induire une rémission chez les patients ayant des ANCA dirigés contre la protéinase-3 (PR3).Patients et méthodesL’objectif de cette étude est de comparer le RTX au CYC pour l’obtention d’une rémission au sein d’une large cohorte multicentrique de patients non sélectionnés atteints de GPA active, répondant aux critères de classification de l’ACR ou de la nomenclature révisée de Chapel Hill. Cet essai thérapeutique émulé a utilisé les données observationnelles du registre du Groupe français d’étude des vascularites. Les patients inclus avaient reçu au moins une perfusion de CYC ou de RTX entre avril 2008 et avril 2018. Les groupes ont été déterminés selon le traitement reçu, sans intervention de la part des investigateurs. Une pondération de la probabilité inverse de traitement a été utilisée pour corriger les déséquilibres de base entre les groupes. Les données manquantes ont été traitées par imputations multiples. Le critère principal d’efficacité était le taux de mise en rémission à 6±2 mois, définie par un Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS)=0 et une posologie de prednisone ≤ 10mg/j. Des analyses en sous-groupes ont étudié le critère principal d’efficacité chez les patients avec GPA nouvellement diagnostiquée et chez les patients avec ANCA dirigés contre la myéloperoxidase (MPO).RésultatsParmi 194 patients inclus avec une GPA active (âge moyen 54 ans, 110 [57 %] hommes, 165 [85 %] GPA nouvellement diagnostiquée, [81 %] ANCA-PR3+), 61 ont reçu du RTX et 133 du CYC en traitement d’induction. Dans l’analyse pondérée, le critère principal d’évaluation a été atteint chez 69,8 % vs 39,8 % des patients ayant reçu le RTX vs CYC, respectivement (risque relatif : 1,75 [95 % CI : 1,19 ; 2,57] ; différence de risque +30,0 % [95 % CI : 8,0 ; 52,0], E-value 2,90). Des résultats comparables ont été observés dans le sous-groupe des patients avec GPA nouvellement diagnostiquée. Parmi les 27 patients avec GPA ANCA-MPO+, 8/10 et 8/17 patients ayant reçu le RTX ou le CYC ont atteint respectivement le critère principal d’évaluation (risque relatif non pondéré 1,74 [95 % CI : 0,96 ; 3,18]).ConclusionCet essai thérapeutique émulé, à partir de données de vie réelle, a montré qu’un traitement d’induction par le RTX était plus souvent associé à une mise en rémission que par le CYC dans une large population de GPA. Ces résultats éclairent la prise de décision clinique concernant le choix du traitement d’induction pour ce sous-groupe de patients atteints de vascularite associée aux ANCA.