2例胃管误入气道内不良事件的根因分析

Jiangsu Healthcare Administration（2022）

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摘要

通过剖析2例胃管误入气道内引起的不良事件,运用根本原因分析法,确认事件发生的根本原因,找到错误发生的系统因素、人为因素等,制定针对性改进措施,避免此类事情再次发生,保障患者安全.

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