Retard de cicatrisation et calcification dermique dans la nécrolyse épidermique : rôle de la caspofungine

Dans la nécrolyse épidermique toxique (NET), la cicatrisation commence vers le 8 e jour et se poursuit sur 2 à 3 semaines. Nous décrivons trois patients admis en réanimation pour NET, et dont l’évolution était caractérisée par des troubles de cicatrisation avec calcifications dermiques pour lesquels nous avons évoqué la responsabilité de la caspofungine, utilisée dans les infections fongiques invasives. Les données des patients (1 femme, 2 hommes) à l’admission sont dans le Tableau. Alors que les patients cicatrisaient de manière satisfaisante, l’évolution était marquée par une ré-aggravation cutanée avec survenue d’érosions fibrineuses rugueuses à la palpation. La biopsie cutanée à l’aggravation révélait dans les cas 1 et 2 une nécrose épidermique entièrement calcifiée confirmée par la coloration Von Kossa, et dans le 3 e cas une ulcération épidermique avec microcalcifications dermiques en regard. La calcémie ionisée était de 1,19 (0,97–1,25) mmol/L (N 1,15–1,33) chez les trois patients. Aucun patient ne recevait de supplémentation calcique. La supplémentation en phosphore et les soins locaux étaient habituels (chlorhexidine diluée et vaseline). Pour étudier la nature des calcifications, on réalisait une analyse en spectroscopie infrarouge : ces dépôts étaient composés de carbapatite. La microscopie électronique à balayage montrait que ces dépôts étaient formés de volumineuses plaques dont l’analyse structurelle sub-micrométrique révélait de petites sphérules semblant émaner du derme et fusionner pour former ces plaques. L’analyse en spectroscopie de rayon X à dispersion d’énergie confirmait la nature calcique de ces sphérules micrométriques. L’hypothèse d’une sécrétion calcique par une différentiation ostéoblastique des fibroblastes était écartée par la négativité des marqueurs immunohistochimiques d’expression ostéocytaire. La reprise des dossiers médicaux révélait que les trois patients étaient traités par caspofungine au moment de la ré-aggravation cutanée : patient 1 et 3 pour choc septique à Candida parapsilosis ; patient 2 pour choc septique non documenté. Le rôle de la caspofungine dans cette ré-aggravation était évoqué. La caspofungine modifie les flux calciques intracellulaires via un effet agoniste sur le récepteur de la ryanodine (RyR), exprimé sur les kératinocytes. Un tel effet agoniste a montré dans un modèle murin qu’il provoquait un retard de cicatrisation. Ainsi, la caspofungine a pu favoriser chez nos patients une nécrose des kératinocytes en régénération et l’apparition de calcifications chez nos patients. La caspofungine pourrait favoriser des troubles de cicatrisation au cours de la NET. Cette hypothèse devra être étayée par des investigations in vitro.