Retraitement par avélumab chez un patient atteint de carcinome à cellules de Merkel métastatique ayant développé une myosite sous pembrolizumab

Le carcinome à cellules de Merkel (CCM) est un cancer cutané rare et agressif, associé à une mortalité élevée. Récemment, le pronostic du CCM a été bouleversé par l’arrivée des inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (ICI), anti-PD-1/PD-L1, qui ont démontré une efficacité significative et durable ainsi qu’un excellent profil de tolérance. Ces ICI sont parfois associés à des effets secondaires immunologiques (ESi) graves, notamment neuro-musculaires, pouvant conduire à une interruption du traitement. Peu de données sont disponibles sur la réintroduction des ICI en cas de progression ou survenue d’ESi. Un homme de 80 ans était pris en charge pour un CCM glutéal droit, avec métastases ganglionnaires inguinales et iliaques externes droites prévalentes au diagnostic. Un traitement par avélumab (AVL) était initié, mais n’empêchait pas, après une réponse initiale, une progression à 12 mois de traitement. Après une 2e ligne par carboplatine-étoposide, une 3e ligne par pembrolizumab (PB), à la posologie de 200 mg toutes les 3 semaines, était initiée. À l’issue de la 2e perfusion, le patient présentait un ptosis, une dysphonie, une dysphagie et un déficit musculaire douloureux des ceintures. L’électromyogramme montrait un syndrome myogène et le bilan biologique une élévation de la CPK, confirmant le tableau de myosite immuno-induite. Une cure d’immunoglobulines IV permettait une récupération des déficits. Du fait de cette toxicité grade 3 et d’une réponse complète, une interruption du traitement par PB était décidée. À 9 mois de l’arrêt du PB, on notait sur le scanner de contrôle un tableau de progression avec apparition de nombreuses adénopathies sus-diaphragmatiques. Il était décidé, compte tenu d’une régression totale de la myosite, d’une reprise de l’AVL. À 3 mois de la reprise du traitement, on ne notait aucun signe en faveur d’une récidive de la myosite ou de l’apparition d’un autre ESi. Le bilan d’extension était en faveur d’une efficacité de cette réintroduction avec une réponse partielle. Le patient est actuellement, à 4 ans de l’introduction de l’immunothérapie, toujours en réponse partielle. Notre cas est en faveur d’une efficacité ainsi que d’une sécurité du retraitement avec l’AVL (anti-PD-L1) chez un patient atteint d’un CCM stade IV ayant présenté une myosite de grade 3 au PB (anti-PD-1). Il confirme la place en 1ère ligne des ICI dans le CCM, même si ceux-ci ne sont pas dénués de risques d’ESi de grade 3-4 (de l’ordre de 10% dans la littérature). Il suggère que le retraitement par un anti-PDL1 peut permettre d’éviter la récidive d’un ESi survenu sous anti-PD-1. En conclusion, cette observation souligne le fait que la réintroduction d’un ICI, dans un contexte de CCM métastatique évolutif avec antécédent d’ESi sévère, peut s’avérer efficace mais également bien tolérée.