Intérêt des réintroductions fractionnées des médicaments peu suspects dans les toxidermies graves : étude de pratique☆

Introduction Les reintroductions de molecules suspectes d’induire des toxidermies graves (SCAR) : drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), necrolyse epidermique toxique (NET), pustulose exanthematique aigue generalisee (PEAG), sont formellement contre-indiquees. Determiner le medicament responsable se fait sur des criteres chronologiques puis a l’aide des patch-tests (PT) medicamenteux assez sensibles dans les PEAG et les DRESS. Lorsque de nombreux medicaments sont introduits peu avant et au debut de la toxidermie, les medicaments les plus suspects sont definitivement contre-indiques, mais il n’y a pas de conduite a tenir evaluee pour reautoriser les medicaments moins suspects. Materiel et methodes Dans cette etude d’evaluation de pratique, monocentrique et retrospective etaient inclus tous les patients ayant eu une reintroduction fractionnee medicamenteuse (RFM) apres une SCAR. Chaque dossier etait discute en reunion de concertation du centre de competence des SCAR. Avec accord du patient, les molecules indispensables peu suspectes, avec tests cutanes negatifs etaient administrees par reintroduction fractionnee (debutant a 10–4 de la dose quotidienne requise, puis une dose 10 fois plus haute administree tous les 7 a 10 jours avec controle clinique et biologique, jusqu’a dose pleine). Resultats En 10 ans, 106 RFM etaient faites chez 36 patients (87,2 % DRESS, 7,7 % NET, 5,1 % PEAG). On observait 11 rechutes : uniquement dans des DRESS, 8 lors de test de provocation et 3 lors de substitution. Les reactions survenaient apres la 1e dose dans 2 cas, la 3e dans 2 cas, la 4e dans 1 cas et la dose pleine dans 6 cas. Il s’agissait de reactions non graves sauf une reactivation moderee de DRESS (erytheme, prurit, hypereosinophilie, cytolyse a X6 N), 24 heures apres la dose pleine de rifampicine, alors que la molecule suspecte avait ete identifiee, et un cas d’exantheme avec insuffisance renale aigue 24 h apres 10 mL de Xenetix en test de substitution. Discussion Aucun test in vitro ou in vivo n’ayant une valeur predictive negative de 100 %, la RFM permet de limiter le risque de reaction severe. Certains autorisent les medicaments peu suspects quand le coupable a ete identifie chronologiquement, sur un effectif faible, pour le NET et la PEAG ; nos resultats ne vont pas a l’encontre de cette proposition. Par contre dans le DRESS, a fort risque de multi-sensibilisation, nous montrons l’interet d’une RFM pour des medicaments difficilement remplacables a condition que chaque dossier ait ete discute soigneusement par une equipe hospitaliere competente dans l’exploration et le suivi des SCAR. Il ne s’agit en aucun cas d’un moyen d’identification de la molecule coupable. Conclusion Les RFM menees avec grande prudence dans des centres competents pour prendre en charge les SCAR sont un moyen de reautoriser des medicaments indispensables peu suspects, apres etude de la balance benefice-risque.