口腔正畸专科病案质量缺陷分析

目的 对某三级口腔医院正畸专科病案开展质控,分析问题并提出对策,以提高病案质量,规范诊疗过程.方法 随机抽取某三级口腔医院2019年1月1日-12月31日归档正畸专科病案600份,按照《中华人民共和国侵权责任法》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》以及江苏省病案质控标准—《病历书写规范(第2版)》并结合口腔正畸专科特点制定统一标准开展质控.结果 缺陷病案532份,占比88.7％.总缺陷数1330次,平均每份病案缺陷2.22项.其中知情同意书缺陷728次,占总缺陷数的54.74％;诊断治疗过程缺陷602次,占总缺陷数的45.26％.主要缺陷问题有:正畸治疗知情同意书无替代治疗方案发生率最高,占比25.71％;其次为治疗记录中无沟通内容,占比18.87％;监护人签字者无双方关系证明,占比13.38％;X线投影测量分析漏填,占比10.98％.结论 正畸科医师的法律风险意识较弱,对规范病历书写的重要性认识不足.需进一步加大监管力度,着重加强法律法规的培训和风险意识的培养,以切实提高正畸专科病案的书写质量,保障医疗质量和安全.