Suspicion d’échec d’un traitement antituberculeux à 6 mois : à propos d’un cas rare de réaction paradoxale tardive

Les réactions paradoxales au cours du traitement de la tuberculose surviennent en moyenne 2 mois après l’introduction de la quadrithérapie [1]. Quelques cas publiés ont rapporté des réactions paradoxales tardives survenant plus de quatre mois après le début du traitement jusqu’à plusieurs années après [2]. Ils posent un problème de diagnostic et de prise en charge. Nous rapportons un cas de réaction paradoxale apparue à la fin du sixième mois de traitement antituberculeux. Un homme de 25 ans, d’origine marocaine, sans antécédent, séronégatif pour le VIH, s’était présenté en mai 2019 pour hyperthermie et adénopathies cervicales gauches évoluant depuis 4 mois. Les 3 tubages gastriques étaient négatifs à l’examen direct et à la culture. Le scanner montrait des adénopathies cervicales nécrotiques gauches. La recherche de tuberculose sur une première biopsie ganglionnaire (au direct et sur les cultures sur milieu liquide) était négative. Un TEP scanner montrait des foyers hypermétaboliques ganglionnaires cervicaux gauches isolées. Sur une deuxième biopsie ganglionnaire, la PCR Mycobacterium tuberculosis était positive. Le diagnostic de tuberculose ganglionnaire était posé et une quadrithérapie (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol) avait été instaurée le en mai 2019. Lors des quatre premiers mois, l’évolution était initialement favorable avec régression de la taille des adénopathies. La culture de la biopsie à 60 jours sur milieu liquide était négative ne permettant pas d’obtenir un antibiogramme. À 4 mois, le traitement avait été réduit à une trithérapie par rifampicine, isoniazide et pyrazinamide. Les adénopathies avaient alors entièrement régressé. À 6 mois de traitement, le patient se plaignait à nouveau d’une gêne sus-claviculaire. On retrouvait à l’examen clinique des adénomégalies sus-claviculaires gauche non fistulisées. Un nouveau TEP scanner était réalisé et montrait, par rapport au premier, une augmentation de l’hypermétabolisme des adénopathies sus-claviculaires gauches et une régression de celui des adénopathies jugulo-carotidiennes homolatérales. Il avait alors été décidé de poursuivre le traitement trois mois supplémentaires sans succès. En février 2020, le patient consultait dans notre centre pour suite de la prise en charge. Une nouvelle biopsie avait été réalisée retrouvant à nouveau une PCR positive sans autre lésion associée, avec une culture négative à J60. Les BK tubages étaient négatifs en culture. Le LBA était refusé par le patient. Les traitements avaient finalement été arrêtés devant la suspicion de réaction paradoxale aux antituberculeux. Les adénopathies avaient régressé spontanément. Un an plus tard, le patient n’avait plus présenté de lésions et le scanner de contrôle était normal. La survenue médiane d’une réaction paradoxale (RP) est de 60 jours. Les formes extra-pulmonaires de tuberculose sont plus à risque de développer une RP [1]. Les RP ganglionnaires concernent dans 80 % des cas le site cervical, probablement car elles sont plus facilement identifiables. Des survenues plus tardives de RP sont possibles mais rares et posent un problème de diagnostic. Une étude de 2015 [3] a montré que les RP étaient de survenues tardives (c’est-à-dire au-delà de 4 mois) dans un cas sur trois dans les formes ganglionnaires. La présence initiale d’une amélioration de la symptomatologie reste un argument fort pour évoquer une RP même de survenue tardive, d’autant plus dans notre cas où la sensibilité aux antituberculeux n’avait pu être testé. Néanmoins, la biopsie ganglionnaire reste nécessaire pour éliminer l’apparition d’une autre pathologie notamment lymphomateuse. La poursuite d’un traitement antituberculeux au-delà de la durée prévue initialement n’est pas indiquée. On constate le plus souvent, au contraire, une régression spontanée des adénopathies à l’arrêt du traitement [1]. Les réactions paradoxales surviennent rarement après quatre mois de traitement mais doivent tout de même être évoquées surtout devant des présentations initiales extra-pulmonaires et notamment ganglionnaires.