多方协作的立体化农村慢性病管理模式探索与实施效果评价

目的 探索多方协作的立体化农村慢性病管理模式,并评价其实施效果.方法 于2013年以河池市小长安镇卫生院为基础建设慢性病管理的团队,完善慢性病健康管理方案,协同、组织村医开展慢性病管理业务,并依靠深圳市福田区慢性病防治院的帮扶及各村委支持,创新农村慢性病管理模式.结果 2014～2018年,小长安镇的慢性病健康管理水平和管理效果较以往有明显提升,全镇居民建立健康档案和纳入管理数从17 899人增加到25 040人,建档率提高23.20％.高血压和糖尿病的规范管理人数分别从2014年的1 201人、156人上升到2018年的2 158人、238人.高血压和糖尿病的规范管理率分别提高了10.87％和1.15％;血压、血糖的规范管理达标率分别提高了25.29％和26.33％,规范管理满意率分别提高了21.38％和29.77％.结论 小长安镇建立的多方协作的立体化农村慢性病管理模式在糖尿病和高血压的疾病控制方面取得了满意的效果,值得在中国农村地区的慢性病管理工作中推广.