以皮肌炎表现的皮肤边缘区B细胞淋巴瘤一例

患者女，59岁，主因“双眼眶周水肿8个月，伴发热、皮疹6个月”于2015年6月14日收住我科。患者于2014年10月无诱因出现双眼睑水肿，就诊当地医院，考虑“过敏”，给予“地塞米松7.5 mg/d”治疗7 d，症状缓解。此后间断发热，体温最高39.3℃，同时逐渐出现双眼睑紫红色水肿斑，颈部、前胸、后背和四肢皮肤出现散在红色皮疹。2015年6月14日就诊于我科，入院查体：体温37.5℃。双眼睑、颈胸、下腹及四肢近端散在紫红色皮疹，质硬，黄豆至蚕豆大小，表面光滑，高出皮肤表面。心肺腹（-）。四肢肌肉压痛（-），四肢肌力5级，各关节压痛、活动痛（-），双下肢无水肿，神经反射正常，病理征（-）。实验室检查：血常规：白细胞1.72×109/L，红细胞3.59×1012/L，血红蛋白101.0 g/L，尿、粪常规（-），粪便潜血试验（OB）（-），肝功能、肾功能、电解质正常，CK、CK-MB、LDH均（-）。 ANA、ENA（-），抗dsDNA抗体（-），抗心磷脂抗体（-），血清免疫固定电泳（-）， IgG41.30 g/L（7~16 g/L），尿轻链LAM 8.70 mg/L（0～3.9 mg/L），KAP 26.10 mg/L （0～7.1 mg/L）；血清轻链LAM 4.960 g/L（0.9～2.1 g/L），KAP 12.80 g/L（1.7～3.7 g/L）。甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）15-3均（-）， CA12-544.57 U/ml（0～35 U/ml）， CA 19-931.89 U/ml（0～27 U/ml），尿本周蛋白（-）。骨髓检查示：粒红巨三系增生减低。肌电图（-），胸部CT（-）。腹部彩色多普勒超声示：脾大。皮肤活检：（腰部）皮下纤维结缔组织中可见淋巴细胞、浆细胞、组织细胞多灶性弥漫浸润（背部）表皮轻度网篮状角化过度，表皮变薄并表皮突消失，基底层色素颗粒增多，真皮层毛细血管及附属器周围可见中性粒细胞、淋巴细胞浸润及核碎屑（图1，2）。免疫组织化学：CD3（+）、CD20（+）、CD79a（+）、CD4（+）、CD8（+）、CD138（+）、CD68（+）、CD30（+）、T细胞胞质内抗原（TIA）-1（-）、穿孔素（perforin）（-）、丝氨酸蛋白酶-粒酶B（GranzymB）（-）、Ki-67指数30%；符合脂膜炎。诊断“DM？脂膜炎”，给予甲泼尼龙片20 mg/d，发热症状缓解，但皮疹无消退。于2015年8月24日就诊于北京某三甲医院，查肌炎抗体谱（-）；尿轻链LAM（-），KAP 97 mg/L（<18.5 mg/L）；血清轻链 LAM 13600 mg/L（3130～7230 mg/L），KAP 32600 mg/L（6290～13500 mg/L）；IgG 41200 mg/L（6940～16200 mg/L），IgG140600 mg/L（4050～10110 mg/L），IgG21600 mg/L（1690～7860 mg/L）；Ig基因重排：IgH（+）、IgK（+）、IgL（-）；肌肉活检：基本正常。肌电图示：肌源性损害。皮疹活检：（腿部）表皮轻度过角化，真皮及皮下见大量淋巴细胞、浆样细胞浸润、聚集，以小血管周围为著。免疫组织化学：CD2（+），CD20（+）， CD3（+），CD4（+），CD5（+），CD7（+），CD78a（+），CD8（+），Ki67（40%+），Lysozyme（+），TIA-1（+），颗粒酶B（个别+），κ（-）、λ（+），CD38（+），CD56（-），CD138（-），ALK（-），CD30（个别+）；其中浆细胞免疫表达提示单克隆性增生，不除外肿瘤性。（腹部）表皮轻度过角化，真皮及皮下见淋巴细胞、浆细胞浸润、聚集，以小血管及皮肤附属器周围为著。外院病理科（会诊）：真皮及皮下T、B细胞混合性增生，伴明显的浆细胞分化， Lambda克隆性。诊断“DM？”，给予“甲泼尼龙片40 mg/d”，患者原有皮疹部分消退，但又有较多新皮疹出现。给予沙利度胺50 mg/d口服，皮损逐渐加重。2015年9月17日给予甲泼尼龙片40 mg/d、沙利度胺100 mg/d口服后出院。逐渐出现双下肢无力、蹲起困难。双侧腹股沟、大腿近端可见散在色素沉着斑。2015年10月29日就诊于另一北京某三甲医院皮肤科，查IgG146200 mg/L（4900～11400 mg/L），IgG21400 mg/L （1500～6400 mg/L），IgG3135 mg/L（200～1100 mg/L）， IgG42710 mg/L（80～1400 mg/L）。骨髓活检：（左髂后）造血组织中粒/红系比例降低，易见巨核细胞。免疫组织化学：CD15（+），CD20（-），CD235a（+），CD3（-），CD79a（-），MPO （+），PAX-5（-）。皮肤病理：皮下真皮层可见大量淋巴细胞、部分浆细胞浸润，免疫组织化学：IgG（+）、IgG4（-）；CD30（-）， CD4（+）， CD3（+），CD8（+），bc16（-），CD20（+），CD79a（散在+）；TCR基因重排：（-），免疫组织化学：CD138（+）、κ（-）、λ（+）。诊断为：①皮肤B细胞淋巴瘤，皮肤边缘带淋巴瘤，浆细胞变异型；② DM不除外。入院后给予“甲泼尼龙片28 mg/d，沙利度胺50 mg/次，每日2次”，患者皮损逐渐缓解，但仍偶有新发皮损，2015年11月7日将激素剂量调整为甲泼尼龙片24 mg/d，11月16日停用沙利度胺。调整用药后，患者皮损仍持续缓解。于2015年11月18日出院，患者眼睑水肿及肢体红斑、斑块均明显减轻。近期随访患者皮疹仍持续缓解。