肺叶切除术后非对称急性呼吸窘迫综合征并局部肺栓塞一例

病人,男性,67岁,体检胸部 CT检查提示左肺上叶占位性病变,考虑周围型肺癌;左肺下叶近肺门旁占位.见图1、2.排除手术禁忌后行左上肺叶切除、左下肺病灶切除及系统性淋巴结清扫术,手术历时125分钟,手术顺利,未输血.术后3天病人一般情况平稳,第3天晚间22:45病人突发呼吸困难,面罩吸氧10 L/min,指脉氧60%,心率126次/分,血压180/100 mmHg.两肺闻及细湿音,动脉血气分析示PO247 mmHg, PCO236 mmHg.于23:20紧急气管插管,接呼吸机辅助呼吸,吸痰管吸出少量黄色痰液,脉氧缓慢上升至90%左右,躁动后指脉氧下降明显,予镇痛、镇静治疗指脉氧可回升.血常规:白细胞总数20.8 ×109/L,N 0.92.D-二聚体1200 μg/L.胸片可见右肺纹理增粗、紊乱.心脏超声检查:右室内径增大,各瓣膜回声与活动尚好,室壁运动分析未见明显异常,心包腔未见积液征象.多普勒检查:右肺水增多,双侧胸腔未见明显液性暗区,双下肢深静脉未见明显异常回声.胸部增强CTA检查:左肺散在斑点影及片影;右肺大片状不全性实变影,其内见蜂窝状透亮影,境界不清;右肺下叶基底段肺动脉及分支栓塞(图3、4).综合病人病情及影像学表现,考虑:(1)非对称性急性呼吸窘迫综合征(ARDS),肺部感染;(2)右肺下叶基底段肺动脉栓塞.予加强抗感染、解痉平喘、抗炎、镇痛、镇静、减轻心脏负荷、鼻饲肠内营养等治疗,予液体负平衡管理,予低分子肝素0.4 ml,每12小时1次,华法林2.5 mg每天1次,甲强龙80 mg,每天2次.术后第8日,病人烦躁较前稍好转,氧合好转,尝试脱机锻炼,甲强龙减量为40 mg,每12小时1次.术后第11日,考虑氧合指数改善,脱机锻炼效果可,拔除气管插管.双鼻式吸氧3 L/min,指脉氧95%以上,血气分析:PO292.9 mmHg, PCO229.4 mmHg.术后第13日,甲强龙减量至40 mg每天1次.后病人恢复良好出院休养,激素逐步减量至口服强的松15 mg,每天2次,共2周.病人出院1个月后复查胸部增强 CTA提示两侧肺野清晰,肺动脉未见明显充盈缺损(图5、6).