Efficacité et tolérance de la cyclosporine A en traitement préemptif du purpura thrombotique thrombocytopénique

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une pathologie rare, mais potentiellement fatale. Quarante pour cent des patients présenteront au moins une rechute au cours de leur vie, avec un taux de mortalité pour chaque rechute estimé à 5 %. Le seul facteur prédictif de rechute actuellement connu est une activité ADAMTS 13 < 10 %. Le rituximab a été récemment validé comme traitement préemptif des rechutes. Cependant, 15 à 20 % des patients présentent des contre-indications au traitement, ou y sont réfractaires. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la cyclosporine A comme traitement préemptif des rechutes de PTT. Tous les patients atteints d’un PTT auto-immun ont été inclus de manière rétrospective de janvier 2011 à janvier 2019 à partir des données du registre français des microangiopathies thrombotiques. Les patients ayant bénéficié d’un traitement préemptif par cyclosporine A alors qu’ils étaient en rémission et présentaient une activité ADAMTS 13 effondrée au cours du suivi ont été inclus dans l’étude. Douze patients avaient reçu de la cyclosporine A en traitement préemptif, une patiente était exclue par manque de données. Parmi les onze patients inclus, huit étaient des femmes avec un âge médian de 34,5 ans. Tous les patients avaient reçu du rituximab soit en traitement d’attaque, soit en traitement préemptif. Trois patients avaient présenté une maladie sérique et huit patients n’avaient pas ou transitoirement répondu au rituximab. Avant l’introduction de la cyclosporine A, le nombre médian de poussées était de 2 ; quatre patients n’avaient présenté qu’une poussée. Trois patients avaient été splénectomisés, dont deux à visée préventive. La cyclosporine A permettait une normalisation de l’activité ADAMTS 13 et une négativation de l’anticorps anti-ADAMTS 13 chez dix des patients (91 %) dans un délai médian de deux mois. Une rechute clinique était déplorée chez deux patients (18 %) dont une dans les suites d’une chirurgie non programmée. Le taux médian de rechute clinique annuel passait de 1 avant le traitement à 0 après son introduction. Le temps de suivi médian était de 47 mois et la durée médiane de traitement de vingt mois. La cyclosporine A était arrêtée chez deux patients (18 %) pour des effets secondaires graves, réversibles à l’arrêt du traitement. Quatre patients étaient toujours sous traitement à l’issue du suivi. Cinq patients avaient des CD 19 positifs à l’initiation du traitement (45 %), ils normalisaient leur activité ADAMTS 13 dans 80 % des cas, trois d’entre eux avaient une activité ADAMTS 13 indosable au cours du suivi, et deux présentaient une rechute clinique. Tandis que parmi les six patients avec des CD 19 négatifs initialement (55 %), tous voyaient leur activité ADAMTS 13 se normaliser ; l’activité ADAMTS 13 devenait indosable au cours du suivi pour un d’entre eux, et aucun ne présentait de rechute clinique. La cyclosporine A permet de prévenir efficacement les rechutes en négativant l’anticorps anti-ADAMTS 13 et en normalisant l’activité ADAMTS 13, avec une bonne tolérance à court et long termes. Son indication comme traitement préemptif, chez des patients présentant un risque de rechute de PTT, paraît raisonnable au vu de la gravité potentielle de chaque poussée.