Ictère Suspect Chez Un Mâcheur De Khat

Catha Edulis (khat) est une plante poussant en Afrique de l’Est dont les racines fraîches sont mâchées par une grande partie de la population de ces pays pour leur action stimulante et euphorisante. Le principal principe actif, la cathinone, est un analogue de l’amphétamine, produisant des effets principalement sur le système nerveux central et périphérique et le système gastro-intestinal (œsophagite, gastrite, ulcères duodénaux, constipation). M.H., 34 ans présente une hépatite cytolytique et cholestatique évoluant de manière fluctuante depuis un an, découverte sur un ictère cutanéo-muqueux. Il est djiboutien et vient en France uniquement pour les soins. Il n’a pas d’antécédent notable en dehors d’un état de stress post-traumatique traité par amitriptyline, aucune consommation d’alcool. L’interrogatoire retrouve la notion de consommation importante de Khat à raison d’environ 20 branches fraîches par jour depuis plusieurs années, consommation fortement diminuée depuis 3 mois, pas de prise d’autre toxique. L’examen clinique est normal en dehors d’un discret ictère conjonctival. Absence de signes extrahépatiques. Le bilan hépatique trouve une cytolyse prédominant sur les ALAT (ALAT 230 [5–50], ASAT 168 [10–45]), et une cholestase ictérique mixte (GGT 522 [5–55], PAL 220 [40–130], bilirubine conjuguée 10 [0–5], non conjuguée 25 [3–13]). Les sérologies virales VIH, VHB et VHC sont négatives, VHA, VHE et EBV en faveur d’une immunisation ancienne, CMV positive à IgM et IgG. L’électrophorèse des protéines plasmatiques trouve une hypergammaglobulinémie polyclonale à 24,9 g/L à prédominance d’IgG. Le bilan auto-immun trouve des Ac anti-muscles lisses positifs à 1/250, Ac anti-SLA et anti-actine négatifs, Ac anti-cardiolipides et anti-bêta 2 gp1 positifs non spécifiques, absence d’anticoagulant circulant lupique. Le reste du bilan auto-immun réalisé à Djibouti il y a 3 mois trouvait des Ac anti-LKM1 et anti-mitochondrie négatifs, Ac antinucléaires positifs à 1/320 homogène avec Ac anti-ADN natif positifs à 23 UI/mL, Ac anti-Ag solubles négatifs. L’échographie hépatique est normale. Une ponction-biopsie hépatique met en évidence une hépatite chronique portale hépatitique et cholestatique d’activité modérée à marquée et une fibrose septale (équivalent F3) dont les aspects sont évocateurs d’une origine dysimmunitaire compatibles avec une hépatite auto-immune, absence de surcharge en fer et en cuivre, immunomarquage CMV/HSV1/HSV2/adénovirus négatifs. Des études animales et plusieurs cas décrits dans la littérature suggèrent une toxicité hépatique directe du khat, aiguë et chronique, avec augmentation des enzymes hépatiques, des phosphatases alcalines et de la bilirubine, concentration élevée de cathinone retrouvée au niveau hépatique, développement de fibrose hépatique porto-portale [1]. D’autre part, des séries de cas d’hépatites auto-immunes chez des patients somaliens retrouvent une présentation atypique chez ces patients, associée à une moins bonne réponse aux traitements immunosuppresseurs comparativement à des patients européens [2]. Plusieurs séries de cas d’hépatites d’allure auto-immunes chez des patients originaires de Somalie ou du Yémen consommant du khat suggèrent un rôle du khat comme facteur déclenchant d’hépatite auto-immune sur un terrain génétique prédisposé [3]. Même si le mécanisme reste encore inconnu, l’intoxication au khat semble être impliquée dans le développement d’hépatites auto-immunes de présentation atypiques. Cette pratique faisant partie intégrante de la culture des pays d’Afrique de l’est et de la péninsule arabe, elle n’est souvent pas perçue par les patients comme une consommation de drogue, et est donc difficile à recueillir à l’interrogatoire. Il est donc important de rechercher spécifiquement cette pratique chez les patients originaires de ces pays présentant des hépatopathies aiguës ou chroniques.