内镜诊治胆总管异物三例

例1患者男，72岁。因“言语含糊伴走路不稳12 h”于2014年8月2日收入神经内科，入院时无腹部不适症状。实验室及辅助检查：白细胞计数（WBC）10?45×109／L，中性粒细胞（N）74?1％，血红蛋白（Hb）120 g／L，C?反应蛋白（CRP）50?31 mg／L；糖类抗原（ CA199）39?44 U／mL；血清总胆红素（TBil）26μmol／L，谷草转氨酶（AST）44 U／L，谷丙转氨酶（ ALT）39 U／L，碱性磷酸酶（ ALP ）168 U／L，谷氨酰转肽酶（ GGT）82 U／L。 CT见肝右叶多个圆形低密度影，肝右后病灶较大约32?8 mm×29?6 mm，CT值约3 HU。胆囊内环形高密度影，胆囊壁稍增厚，胆总管内见高密度影。双肾实质内见小圆形低密度影。诊治经过：8月6日患者出现上腹痛，无恶心呕吐，行经内镜逆行胰胆管造影术（ ERCP ）胆总管取出直径约0?5 cm×0?6 cm结石8枚（图1～2），8月28日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，9月2日鼻胆管胆汁引流量少，鼻胆管拔除，拔管后未检查鼻胆管是否完整。十二指肠乳头活检病理：乳头慢性炎伴肉芽组织增生，局灶腺体轻度异型增生。住院45 d，出院后患者间歇性上腹不适，腹部隐痛。 CT见胆总管扩张及结石影，肝内外胆管内见高密度长条影。2015年3月19日再次行ERCP ，见十二指肠降部肠腔鼻胆引流管残端（图3），长约6 cm，用取石网篮取出，十二指肠乳头呈切开型，造影见胆总管扩张，直径约12 mm，内见细长条形管状物，占据左肝内胆管一级分支及胆总管（图4），用取石网篮取出直径约0?6 cm×0?8 cm褐色结石及泥沙样结石，用取石网篮及圈套器反复套取管状异物（鼻胆引流管残端）无法取出，改用取石球囊导管，气囊膨胀后，将气囊导管缓慢拉出，此时也将管状异物整体向胆总管下方移位，至乳头开口处，但不能将其拉出乳头外，再用异物钳夹住异物下端，缓慢将其取出（图5），放置鼻胆引流管。见管状异物为鼻胆引流管残端，长约8 cm，表面发黑，其中段侧孔处打折，即将断裂，测量其残端总长度14 cm（图6）。术后1周鼻胆引流管造影未见异物残留，住院1周出院。