表格式系统化护理记录单的设计与应用

目前国内护理记录的书写还不够完善,存在着标准化、系统化程度不高等问题,其内容真实性、准确性、及时性及完整性欠缺[1].护士每天要花费大量的时间和精力书写护理病历,耗费了护士直接为患者服务的时间,影响了护理质量[2].因此有必要探讨简化护理记录的方法,减轻护士负担,达到卫生部提出的"简化护理文件书写,促进护士贴近患者"的目标.我院于2009年9月依据卫生部医政司<病历书写基本规范>中的要求结合浙江省护理记录规范设计了表格式系统化护理记录单,通过1年多的临床应用取得了良好效果,现报道如下.