拉萨地区护理不良事件回顾性研究

目的：对拉萨地区护理不良事件发生状况、原因进行分析，为拉萨地区护理质量与安全管理提供参考依据。方法对西藏自治区人民医院2013年1月至2014年8月上报的50例护理不良事件分类、分级、原因、发生时间等进行分析。结果50例护理不良事件中构成比居前3位的是管路滑脱13例占26%、压疮7例占14%和烫伤6例占12%；级别构成比分别为隐患事件24例占48%、未造成后果事件18例占36%、不良事件7例占14%和警告事件1例占2%；沟通不良、评估不足、未遵守制度发生原因为35例占70%；7：00-10：59和19：00-22：59两个时段为不良事件高发时段，分别为16例占32%和13例占26%。结论拉萨地区护理不良事件的管理，需要考虑社会、地域特点，可以采取保障制度落实，降低床护比，提高护理人员综合素质等管理措施减少不良事件的发生。