Les Anticoagulants Oraux Directs : Une Alternative Thérapeutique Dans Le Syndrome Des Antiphospholipides ?

Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont montré un rapport bénéfice/risque supérieur aux anti-vitamines K (AVK) dans la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) lors d’études de grande envergure de phase III. Ces études n’ont pas exclu les patients porteurs de syndrome des antiphospholipides (SAPL), mais nous ne disposons pas de données permettant d’évaluer l’efficacité des AOD pour la prévention des récidives de MTEV dans le SAPL. L’objectif de ce travail est d’évaluer l’efficacité des AOD dans le SAPL pour la prévention des récidives de MTEV ou d’autres événements thrombotiques. Dans cette étude monocentrique rétrospective réalisée dans un service de médecine interne, tous les patients traités par AOD et présentant un SAPL selon les critères de la conférence de consensus de Sydney en 2006 ont été inclus. Le Rivaroxaban, premier AOD à obtenir l’AMM en France dans la MTEV, a été le seul utilisé. La posologie était de 20 mg pour l’ensemble des patients. Tous les patients avaient une clairance de la créatinine (Cockroft) supérieure à 60 mL/min et aucun n’avait de perturbation du bilan hépatique. Vingt-quatre patients ont été inclus : 10 hommes et 14 femmes. La moyenne d’âge est de 46 ans (extrêmes 18 à 61 ans). Dix-sept patients ont présenté un seul épisode de MTEV et 3 patients plusieurs épisodes de MTEV avant la prescription d’AOD, 3 patients présentaient un SAPL avec thromboses artérielles (1 patient avec thromboses digitales + MTEV ; 1 avec accident vasculaire cérébral et 1 avec accidents ischémiques transitoires récidivants), enfin une patiente a présenté un SAPL catastrophique. Le SAPL était primaire dans 19 cas, secondaire dans 5 cas (4 lupus systémiques, 1 sclérodermie diffuse). Les anticorps anticardiolipides (ACl) étaient présents dans 21 cas (87,5 %), 1 patient était double positif (ACl et anti-β2GP1) et 2 patients étaient triples positifs (ACL + anti-β2GP1 + ACC). Une thrombophilie familiale était présente chez 4 patients : 1 double hétérozygote facteur II G20210A et facteur V Leiden, 1 hétérozygote pour le facteur II et 2 hétérozygotes pour le facteur V. Le traitement par Rivaroxaban était initié dans 6 cas sur 24 (25 %) pour le traitement d’une MTEV : 3 cas avant que l’on confirme le diagnostic de SAPL, 2 cas lors de la découverte d’une sérologie SAPL à distance d’un épisode de MTEV et 1 cas pour refus des AVK (patiente avec SAPL catastrophe traité par Rivaroxaban 20 mg et aspirine 75 mg). Le Rivaroxaban était instauré en relais d’un traitement par AVK dans 18 cas sur 24 (75 %) pour la prévention secondaire thromboembolique. Les motifs de relais étaient : un INR instable dans 6 cas et la qualité de vie dans 12 cas. Le délai moyen de suivi des patients était de 13,5 mois (extrêmes 12 à 24 mois). Une embolie pulmonaire bilatérale distale est survenue après un an de traitement par Rivaroxaban 20 mg sans facteur favorisant, chez une patiente triple positive. Aucun événement hémorragique aigu n’est survenu. Le Rivaroxaban a été arrêté dans 3 cas : dans 2 cas pour mauvaise tolérance (nausée, vertige et douleurs dans les membres inférieurs) et dans 1 cas pour majoration d’une anémie ferriprive due à saignement digestif chronique (maladie de Recklinghausen avec atteinte digestive). À l’exception d’un cas d’embolie pulmonaire survenue chez une patiente avec triple positivité, le traitement par AOD semble pouvoir être une alternative aux AVK dans le SAPL. Des cas rapportés dans la littérature notent cependant la survenue de MTEV dans des SAPL traités par Rivaroxaban, mais l’incidence des récidives thrombotiques est élevée sous AVK au cours du SAPL, elle peut atteindre 12 % à 1 an et 44 % à 10 ans (cohorte de patients triple positifs) [1]. La triple positivité APL est connue comme facteur de récidive thromboembolique. Trois études prospectives contrôlées sont actuellement en cours afin d’évaluer l’intérêt du Rivaroxaban dans le SAPL.