住院病历缺陷与潜在性医疗纠纷的调查

[目的]了解病历书写中存在的主要缺陷并且评估潜在的医疗纠纷风险。[方法]对某医院近5年内各科病历随机抽取20%进行抽样调查,根据《广东省病历书写规范》中7大项目及所包含的92个子项目进行常见病历缺陷统计。[结果]最常见是重要内容缺项(48.79%);其次是缺签名(15.56%),修改病历(包括涂改病历)列为缺陷第3位(11.15%)。[结论]为预防潜在的医疗纠纷,该院应加强病历的三级质控。