Chapitre 8: La tuberculose pharmacorsistante

Avant de choisir un schema therapeutique antituberculeux initial, les cliniciens devraient evaluer les facteurs de risque de TB pharmacoresistante chez tous les patients.Des tests moleculaires rapides visant a estimer une resistance a la rifampicine (et, dans l'ideal, a l'isoniazide) devraient etre realises chez chaque patient et les resultats devraient servir a orienter le traitement. Ces tests sont particulierement importants pour les patients ayant des facteurs de risque de TB pharmacoresistante.Pour une prise en charge optimale de la TB pharmacoresistante, en particulier de la TB multiresistante (TB-MR), les dispensateurs de soins de sante devraient disposer de ce qui suit: (i) de tests de sensibilite a tous les antituberculeux qui seront utilises; (ii) d'un approvisionnement ininterrompu en antituberculeux de premiere et de deuxieme ligne a qualite assuree; (iii) d'un traitement sous observation directe et d'autres composantes d'un programme de prise en charge complete axe sur le patient; et (iv) d'une equipe experimentee dans la prise en charge de la TB pharmacoresistante composee, entre autres, de medecins, de personnel infirmier et de pharmaciens.Les isolats de tous les patients atteints de TB resistante a la rifampicine ou multiresistante doivent etre soumis a des tests phenotypiques de pharmacosensibilite de tous les antituberculeux recommandes actuellement dans le traitement de la TB-MR.Les organismes gouvernementaux federaux et provinciaux ainsi que les entreprises pharmaceutiques exercant leurs activites au Canada devraient faciliter l'acces aux antituberculeux de deuxieme ligne pour la tuberculose multiresistante (TB-MR) et la tuberculose ultraresistante (TB-UR).Chez les patients presentant une monoresistance a l'isoniazide, un schema therapeutique comprenant notamment une fluoroquinolone de generation ulterieure (la levofloxacine de preference), la rifampicine, l'ethambutol et le pyrazinamide devrait etre applique pendant 6 mois.Pour ce qui est du traitement de la TB resistante a l'isoniazide, chez les patients atteints de tuberculose moins etendue (par exemple, non cavitaire) et en particulier s'il y a un risque accru d'hepatotoxicite, le pyrazinamide devrait etre administre seulement pendant les 2 premiers mois de traitement. Pendant les 4 autres mois, la rifampicine, l'ethambutol et la fluoroquinolone devraient etre administres.Le traitement de la TB-MR devrait comprendre, entre autres:l'administration de schemas therapeutiques comprenant notamment la bedaquiline, pour tous les patients;l'administration de schemas therapeutiques comprenant notamment le linezolide, pour tous les patients; etl'administration de schemas therapeutiques comprenant notamment la levofloxacine ou la moxifloxacine, pour tous les patients.Concernant le traitement de la TB-MR, il ne faudrait pas utiliser les antituberculeux auxquels la resistance de la souche infectante est confirmee par des tests de pharmacosensibilite.Dans ce cas, le schema therapeutique initial devrait comprendre notamment la levofloxacine ou la moxifloxacine ET la bedaquiline ET le linezolide ET la clofazimine ET la cycloserine.Dans le cadre du traitement de la TB-MR, le nombre total d'antituberculeux peut etre reduit a quatre au bout de 5 a 7 mois suivant la negativation de la culture.Un traitement de la TB-MR d'une duree totale de 18 a 20 mois qui peut varier selon la reponse au traitement est approprie. En ce qui concerne le traitement de la TB pre-UR ou de la TB-UR ou dans les cas ou un ou plusieurs antituberculeux des groupes A et B ne peuvent pas etre administres en raison des effets indesirables, des contre-indications, de l'indisponibilite ou de la resistance, un ou plusieurs antituberculeux du groupe C peuvent etre ajoutes afin de veiller a ce que le schema therapeutique soit compose d'au moins 5 antituberculeux. L'ordre de preference pour l'ajout des antituberculeux du groupe C est le suivant (par ordre decroissant): ethambutol, pyrazinamide, delamanide, amikacine, imipeneme-cilastatine ou meropenem (plus acide clavulanique), ethionamide et acide p-aminosalicylique.Chez les patients atteints de TB-MR, la resection pulmonaire partielle (lobectomie, segmentectomie ou resection cuneiforme) chez des patients soigneusement choisis peut s'averer un complement utile dans le cadre d'un traitement medical optimise. Le meilleur moment pour pratiquer la resection chirurgicale semble etre une fois que la negativation de la culture est confirmee.