Prévention et prise en charge des thromboses associées au cancer: questions pratiques à propos de l’anticoagulation

La thrombose associée au cancer est une complication fréquente résultant de divers mécanismes vasculaires liés au cancer, au traitement antitumoral et au patient, et qui est associée à un mauvais pronostic. L’anticoagulation recommandée, en prévention ou en traitement curatif, repose essentiellement sur les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou les anticoagulants oraux directs. L’enjeu de la thromboprophylaxie, pour laquelle les HBPM sont privilégiées en raison d’un moindre risque hémorragique notamment en cas de tumeur digestive endoluminale ou urothéliale en place, demeure l’identification des patients à risque. La question majeure concernant la prise en charge des thromboses avérées est le choix de l’anticoagulant. Du fait de la simplicité de leur administration, les anticoagulants oraux directs apparaissent comme attractifs, et les études randomisées les ayant évalués ont montré leur efficacité. Cependant, ces études sont limitées par le profil des patients inclus qui ne sont pas toujours représentatifs des situations en vraie vie, notamment concernant les cancers à risque hémorragique et certains traitements antitumoraux, inhibiteurs de tyrosine kinase notamment, qui peuvent interagir avec les anticoagulants oraux directs et en modifier potentiellement la biodisponibilité. Les recommandations disponibles soulignent ces précautions et renvoient in fine à des décisions au cas par cas. Cet article a pour but de guider l’oncologue dans son choix d’anticoagulation à travers une série de réponses documentées et pragmatiques aux questions qui se posent face à un patient pris en charge pour une tumeur solide et potentiellement à risque de thrombose ou avec une thrombose établie.